Ce questionnaire médical est confidentiel. Il est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son
exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient

    Information

    Raison de la visite

    Questionnaire de santé

    (Merci de répondre à toutes les questions)

    Êtes-vous en bonne santé

    Troubles nerveux / épilepsie

    Troubles cardiaques

    Rhumatisme articulaire aigu

    Troubles vasculaires / sanguins

    Diabète

    Troubles rénaux

    SIDA/HIV+

    Troubles digestifs

    Hépatite

    Troubles pulmonaires / asthme

    Cancer

    Troubles hépatiques

    Suivez-vous un traitement médical ?

    Avez-vous des allergies ?

    Avez-vous d’autre(s) maladie(s) ?

    Renseignements complémentaires

    Êtes-vous fumeur ?

    Si fumeur, précisez :

    Êtes-vous enceinte ?

    Allaitement ?

    Avez-vous été traité par
    radiothérapie
    ?

    Avez-vous déjà eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ?

    Avez-vous la mâchoire qui claque ?

    Avez-vous des réflexes nauséeux ?

    Êtes-vous stressé par une intervention orale

    Si oui, précisez sur une échelle de 1 à 10 :

    Avez-vous des difficultés d’ouverture buccale ?

    J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis.

    Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

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